Plano de saúde negou: o que fazer

As negativas mais comuns (e frágeis)

O repertório: 'não está no rol da ANS', 'uso off label', 'doença preexistente', 'carência', 'sem cobertura para home care' e limitação de sessões (fisioterapia, fono, psicoterapia). A maioria cai em juízo: a Lei 14.454/2022 firmou o rol como exemplificativo — tratamento prescrito com eficácia comprovada deve ser coberto mesmo fora da lista; limitar sessões de tratamento contínuo é abusivo; e urgência/emergência tem carência máxima de 24 horas.

A liminar: decisão em horas

Com relatório médico detalhado (diagnóstico, urgência, prescrição fundamentada) e a negativa por escrito, a tutela de urgência obriga o plano a autorizar em 24-72h, sob multa diária. Exija sempre a negativa formal com justificativa — o plano é obrigado a fornecê-la; a recusa verbal se documenta por protocolo e testemunhas.

Prazos máximos que o plano deve cumprir

A ANS fixa prazos de atendimento: consultas básicas em até 7 dias úteis, especialistas em 14, exames simples em 3 a 10, cirurgias eletivas em 21. Descumprimento reiterado permite exigir atendimento fora da rede com reembolso integral — e alimenta reclamações que pressionam via ANS (notificação NIP costuma destravar autorizações em dias).

Indenização e reembolsos

A negativa indevida em momento de fragilidade gera dano moral — o STJ reconhece o abalo de quem tem tratamento negado na doença. Somam-se: reembolso do que você pagou particular por causa da recusa, restituição de diferenças de reajustes abusivos (outra frente comum) e a manutenção do plano em demissões e aposentadorias nas hipóteses legais.